Autor: Aleksandra Powierża Strona 1 z 10

Prawo do „bycia zapomnianym” w poradni psychologicznej

Ostatnio jeden z naszych Klientów zapytał nas czy pacjent może żądać po leczeniu, usunięcia całości dokumentacji medycznej. Sprawa dotyczyła poradni psychologicznej.

Na wstępie warto zwrócić uwagę na to, że w poradni psychologicznej świadczeń może udzielać zarówno psycholog, jak i psychiatra. Psychiatra, jako lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych, musi spełniać określone obowiązki w kwestii prowadzenia dokumentacji medycznej, jej przechowywania, jak również udostępniania.

Usunięcie danych medycznych a więc tzw. „prawa do zapomnienia” reguluje art. 17 RODO. Zgodnie z tym przepisem administrator powinien usunąć dane osobowe bez zbędnej zwłoki w przypadku, gdy została spełniona choć jedna przesłanka wymieniona w art. 17 ust. 1 i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania. Taką przesłanką jest m.in. cofnięcie zgody przez osobę, której dane dotyczą.

Musisz jednak pamiętać, że prawo do bycia zapomnianym nie ma charakteru bezwzględnego!

Zostało to uwzględnione w artykule 17 ust. 3 RODO, przewidującym ważne ograniczenia dotyczące tego zagadnienia. Niektóre podmioty mają prawne obowiązki wymagające przetwarzania danych osoby wynikające z prawa państwa członkowskiego, któremu podlega administrator. Odnosi się to m.in.: do podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.

Gdzie znajdziemy informacje o czasie, w jakim musi być przechowywana dokumentacja medyczna?

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w art. 29 ust. 1 mówi o tym, że: „Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

1) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
1a) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu;

2) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
3) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:

a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,
b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;

4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.”

Zatem żądanie usunięcia dokumentacji medycznej po zakończeniu leczenia u lekarza psychiatry – nawet gdy to świadczenie będzie udzielane w tzw. poradni psychologicznej – jest nieskuteczne. Lekarz w ramach swojej praktyki nie może tego uczynić – byłoby to sprzeczne z obowiązkiem jej przechowywania wynikającym z ww. ustawy.

Czy sytuacja ulega zmianie, gdy dokumentacja prowadzona jest przez psychologa?

Zgodnie z art. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. „Przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem organów władzy publicznej właściwych w zakresie ochrony zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, osób wykonujących zawód medyczny oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.”

Niewątpliwie psycholog nie jest lekarzem.

Czy w związku z tym, można powiedzieć, że nie udziela świadczeń zdrowotnych?

Odpowiedź na to pytanie znajduje się w art. 4 ust. 1 ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów, w którym jest mowa o tym, że wykonywanie zawodu psychologa polega na świadczeniu usług psychologicznych, a w szczególności na: diagnozie psychologicznej, opiniowaniu, orzekaniu, psychoterapii i udzielaniu pomocy psychologicznej.

Jednak w doktrynie nie ma wątpliwości, że psycholog może również udzielać świadczeń zdrowotnych, zatem może być traktowany jako podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku ma obowiązek prowadzić dokumentację medyczną oraz przestrzegać obowiązków związanych z jej udostępnianiem i przechowywaniem.

Art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi, że w celu realizacji prawa pacjenta w zakresie dostępu do dokumentacji medycznej, dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w tymże rozdziale oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

Tym samym, w naszej ocenie i w tym przypadku żądania usunięcia danych pacjenta nie zostanie spełnione, ponieważ podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych – jak wskazano powyżej – jest zobowiązany do przechowywania dokumentacji medycznej przez określoną ilość czasu.

FacebookLinkedInEmailPrint

Zalecenia lekarskie w dokumentacji medycznej

Ostatnio dość często słyszymy o nieprzestrzeganiu przez pacjentów zaleceń lekarskich. 

Jak prawidłowo powinno zostać udokumentowane zalecenie lekarskie?

Pacjent powinien otrzymać od lekarza czytelne zalecenia, co do przyjmowanych lub nowo zapisanych leków, dalszej diagnostyki i konieczności wykonania badań. Obowiązek wpisania tych zaleceń do dokumentacji medycznej wynika wprost z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020 r. poz. 666). O ile lekarze dokładnie opisują prowadzone leczenie, to kwestia zaleceń zostaje nierzadko pominięta. Być może wynika to z ograniczeń czasowych albo przekonania, że wystarczające będzie ustne przekazanie zaleceń.

Niezależnie od powodu – takie działanie należy uznać za nieprawidłowe.

Roszczenia, akty oskarżenia – co grozi za niewłaściwe udokumentowanie?

Specyfika spraw medycznych zarówno w postępowaniu karnym, jak i cywilnym polega, m.in. na tym, że zgłaszane są one w znacznym odstępie czasu od hospitalizacji lub wizyty lekarskiej. Ważne jest więc, aby dokumentacja w dokładny sposób opisywała przebieg leczenia, jak również wydane zalecenia medyczne. Jeśli nie zostało to zrobione w sposób właściwy, nie będziesz miał możliwości udowodnienia, że Twoje postępowanie było prawidłowe. Pacjent ma zatem szanse na uzyskanie odszkodowania czy też zadośćuczynienia w postępowaniu cywilnym. Wniesiony akt oskarżenia o popełnienie np. błędu medycznego również może okazać się skuteczny, gdyż dokumentacja medyczna nie będzie zawierała informacji o zaleceniach, które miały np. być kluczowe w leczeniu pacjenta.

Co mówi na ten temat orzecznictwo?

Przykład stanowi sytuacja, w której pacjent złożył roszczenia przeciwko lekarzowi zaznaczając, że na skutek braku informacji o konieczności skonsultowania wyników badań z lekarzem, rozpoczęcie leczenia nastąpiło z opóźnieniem, co w efekcie zmniejszyło jego rokowania na wyleczenie. Lekarz stał na stanowisku, że poinformował pacjenta o konieczności powtórnej wizyty.

Fakt ten jednak nie został wpisany do dokumentacji medycznej. W zaistniałej sytuacji bardzo trudno udowodnić, że lekarz polecił pacjentowi odbyć wizytę po otrzymaniu wyników badań. Z powyższego wynika, że dokumentacja, która jest wadliwie prowadzona, w razie sporu z pacjentem nie pozwoli na potwierdzenie, że do ewentualnych konsekwencji zdrowotnych doszło w związku z nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjenta.

Potwierdza to również wyrok z dnia 15.10. 1997 r. (sygn. akt III CKN 226/97) SN stwierdził, że: ”…ewentualne nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”.

Podsumowując, brak wpisania zaleceń lekarskich pogarsza sytuację prawną lekarza w procesach sądowych i może wpłynąć na wynik rozprawy.

Czy w trosce o zdrowie pacjenta, lekarz powinien sprawdzać stosowanie się przez pacjenta do zaleceń lekarskich?

Mimo, że przepisy prawa nie wskazują na taki obowiązek, to jednak w trosce o dobro pacjenta, a także swój własny interes, powinieneś kontrolować wykonywanie zaleceń, bowiem ta sytuacja może stanowić podwaliny do skutecznej linii obrony przed niezasadnymi roszczeniami pacjentów. Warto, abyś zanotował ten fakt w dokumentacji medycznej.

FacebookLinkedInEmailPrint

Analiza przypadku #3

Przeczytaj dzisiejszą Analizę przypadku, przygotowaną specjalnie dla lekarzy ortopedów.

Stan faktyczny:

Pani R. w 2004 r. przeszła operację zespolenia więzozrostu strzałkowo- piszczelowego pętlą drutu w NZOZ w K.

Po wygojeniu uszkodzenia więzozrostu strzałkowo-piszczelowego lewego, w 2005 r. została przyjęta na Oddział Chirurgii Urazowej SP ZOZ w S. celem usunięcia zespolenia (pętli drutu) więzozrostu strzałkowo-piszczelowego lewego. Po otrzymaniu zgody od Pacjentki została wykonana operacja. Zabieg został przeprowadzony przez specjalistę ortopedę i traumatologa lek. K.

Z dokumentacji medycznej wynika, iż zabieg i okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Tego samego dniaPacjentka została wypisana do domu z zaleceniem kontroli w Poradni Ortopedycznej w celu zdjęcia szwów.

W 2017 r.badanie rtg stawu skokowego wykazało obecność pętli drucianej.

Stanowisko pełnomocnika:

Wobec powyższego Pełnomocnik Pani R. złożył w stosunku do SP ZOZ roszczenie w wysokości 50.000,00 zł z tytułu zadośćuczynienia w związku z przedłużeniem cierpień oraz naruszeniem prawa pacjentki do otrzymania świadczenia medycznego udzielanego z należytą starannością. Wyjaśnił przy tym, że Roszcząca przez wiele lat odczuwała dyskomfort oraz okresowe bóle w miejscu operacji. To właśnie z powodu przewlekłego już bólu w okolicy stawu skokowego lewej nogi zgłosiła się do lekarza, który zalecił wykonanie zdjęcia rtg. W ocenie Pełnomocnika Pani R. nie tylko nie usunięto materiału, ale również okaleczono Pacjentkę.

Przedstawiciele placówki medycznej wyjaśnili, iż podczas wykonywania zabiegu operacyjnego w 2005 r.usunięto jedynie wyczuwalną podskórnie pętlę drutu, natomiast pozostała część drutu pozostała, wynika to z faktu, iż drut miał poprzerywaną ciągłość. Tak się dzieje, kiedy dochodzi do dynamizacji zespolenia i zespolenie nie wytrzymuje obciążeń, a w rezultacie uszkadza się. Usuwanie poprzerywanego drutu z kości jest zabiegiem trudnym, bywa bardzo rozległym i może nieść za sobą znaczące powikłania. W ocenie placówki, dolegliwości Pani R. wynikać mogły nie z obecności metalu w kości piszczelowej i strzałkowej, ale z przebytego urazu stawu skokowego lewego i jego następstw.

 

Opinia biegłego:

W sprawie wypowiadał się biegły, który uznał, iż w niniejszym stanie faktycznym nie doszło do popełnienia błędu o charakterze medycznym. Opiniujący na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej wskazał, iż typową cechą zespolenia za pomocą pętli drutu jest możliwość pęknięcia drutu wraz z postępem gojenia uszkodzeń układu szkieletowego i zwiększenia ruchomości stawu i obciążania kończyny. W wielu przypadkach usuwania tego rodzaju zespolenia nie jest możliwe całkowite usunięcie materiału zespalającego i lekarz operujący staje przed dylematem czy kontynuować zabieg za wszelką cenę, np. z koniecznością rozległego preparowania tkanek miękkich i/lub koniecznością dłutowania kości a w konsekwencji pogłębienia dysfunkcji kończyny, czy też pozostawienia części zespolenia, przy świadomości, że współcześnie stosowane materiały do zespolenia nie powodują odczynu tkanek i w pewnych przypadkach są świadomie pozostawiane do końca życia pacjenta. 

 

Stanowisko Ubezpieczyciela:

W wielu przypadkach lekarz usuwający pętle drutu nie ma nawet świadomości, że część drutu pozostaje w tkankach, gdyż niemożliwe jest dokładne porównanie długości drutu ocenianego na zdjęciu rentgenowskim z drutem usuniętym. W takich przypadkach stwierdza się to zazwyczaj przypadkowo, nawet w odległym czasie, po wykonaniu kolejnego zdjęcia rtg.

W tym stanie rzeczy odmówiono wypłaty świadczenia na rzecz Pani R.

FacebookLinkedInEmailPrint

Analiza przypadku #2

Wypisanie na żądanie

Zgodnie z art. 16 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta: “Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody”. 

To warunek każdej interwencji medycznej. Prawo to wynika z poszanowania autonomii pacjenta. Czasami zdarza się jednak, że pacjenci niezadowoleni z prowadzonego leczenia wypisują się ze szpitala na własne żądanie. Czy wówczas mogą obciążać placówkę medyczną odpowiedzialnością? Przeczytajcie nową “Analizę przypadku” – dowiecie się z niej, jak w tym konkretnym stanie faktycznym – wypisaniu się na żądanie – postąpił Ubezpieczyciel szpitala, gdy pacjent zgłosił z tego tytułu szkodę.

Przebieg leczenia w podmiocie ubezpieczonym

W marcu 2012 r. pan H. podczas treningu motocrossowego uległ wypadkowi. Bezpośrednio po zdarzeniu został przewieziony do szpitala powiatowego w F., gdzie po zbadaniu i przeprowadzeniu diagnostyki stwierdzono przednie zwichnięcie stawu ramiennego prawego z neuropraksją nerwu pachowego. W dniu przyjęcia do szpitala na SOR podjęto próbę repozycji zwichnięcia. W związku z jej niepowodzeniem kolejną, również nieudaną, podjęto na bloku operacyjnym, a następnie złożono ortezę na ramię i brak.

05.03.2012 r. pacjent został przewieziony na rezonans magnetyczny stawu barkowego do NZOZ w D.  

06.03.2012 r. pan H. wypisał się ze szpitala na własne żądanie, ze względu na “brak wyniku badania MRI i brak działań ze strony lekarzy prowadzących”.

Dalsze leczenie w innej placówce

Po opuszczeniu szpitala powiatowego w F. tego samego dnia pacjent zgłosił się do prywatnej placówki medycznej w R., gdzie w rozpoznaniu wskazano: “zwichnięcie prawego stawu ramiennego – wielokrotne, nieudane próby repozycji, uszkodzenie torebki stawu ramiennego w typie oderwania od trzonu kości ramiennej, całkowite uszkodzenie ścięgna mięśnia podłopatkowego, nadgrzebieniowego interponujące między głową kości ramiennej a panewką łopatki, częściowe uszkodzenie przyczepu ścięgna mięśnia piersiowego większego do kości ramiennej, zwichnięcie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia ku tyłowi, uszkodzenie przedniej części obrąbka stawu ramiennego, złamanie fragmentu guzka większego, cechy porażenia nerwu pachowego.  

07.03.2012 r. pacjenta poddano operacji otwartej repozycji zwichnięcia prawego barku, a następnie założono ortezę przywiedzeniową. Pan H. został wypisany z prywatnego szpitala 09.03.2012 r. z zaleceniem noszenia ortezy przez minimum 3 tygodnie, stosowania leków przeciwbólowych, wykonywania badan kontrolnych oraz rehabilitacji. Za pobyt w placówce i zabieg pan H. zapłacił 14 874 zł. O zwrot tej kwoty zwrócił się do szpitala powiatowego w F.  

W celu oceny prawdopodobieństwa popełnienia przez lekarzy zatrudnionych w szpitalu powiatowym w F. błędu w sztuce i sprawowania niewłaściwej opieki nad pacjentem zasięgnięto opinii lekarskiej.  

Opinia biegłego

Biegły w oparciu o zgromadzoną w toku likwidacji szkody dokumentację medyczną wyjaśnił, że zdarzenia mające miejsce od 3 do 6 marca 2012 r. nie spełniają definicji błędu medycznego. Lekarz wskazał: “Wykonanie badania rezonansem magnetycznym 5 marca 2012 r. było uzasadnione względami medycznymi, istniały do niego wskazania lekarskie (ocena uszkodzeń tkanek miękkich okołostawowych i nerwów obwodowych, przy współistnieniu objawów uszkodzenia neurologicznego). Termin wykonania również bez zarzutu (po repozycji barku, po niepowodzeniu dotychczasowego leczenia). W praktyce medycznej w Polsce wynik (opis radiologa) placówka otrzymuje w ciągu 1-3 dni (poza sytuacjami nagłymi). Zarzut o bezczynności lekarza jest nieuprawniony merytorycznie: wobec niepowodzenia dotychczasowego leczenia (kilkakrotne próby repozycji, bez sukcesu lub z nawrotem zwichnięcia – były prawidłowym postępowaniem) podjęto decyzję o rozszerzeniu diagnostyki obrazowej o badanie MRI w celu precyzyjnego określenia charakteru uszkodzeń i przyczyn dotychczasowych niepowodzeń, a także dla bezpiecznej kwalifikacji do leczenia operacyjnego (dostęp operacyjny, struktury do rekonstrukcji, itp.) Ewentualna kwalifikacja w sytuacji klinicznej, takiej jak w analizowanym przypadku, do leczenia operacyjnego zajmuje od kilku dni do kilku tygodni. Nie ma podstaw do przyjęcia, że obwiniona placówka mogłaby w dalszym działaniu nie zaopatrzyć ostatecznie pacjenta. Wypis chorego ze szpitala na własne żądanie przerwał proces diagnostyczny i terapeutyczny.” Oczywiście, pacjent ma do tego prawo (by zmieniać miejsce leczenia)..”

Stanowisko Ubezpieczyciela

Ubezpieczyciel – mając na uwadze opinię biegłego- uznał, iż brak jest podstaw do uznania odpowiedzialności szpitala, tym samym nie było podstaw do zwrotu panu H. kosztów leczenia w prywatnej placówce.  

FacebookLinkedInEmailPrint

Strona 1 z 10

KONTAKT

Kancelaria Adwokacko-Radcowska
"Podsiadły-Gęsikowska, Powierża" Sp. p.

ul. Filtrowa 61/3
02-056 Warszawa

+48 22 628 64 94
+48 600 322 901

kancelaria@prawniklekarza.pl

REGON: 369204260 NIP: 7010795766

AEKSANDRA POWIERŻA

+48 604 077 322
aleksandra.powierza@prawniklekarza.pl

KAROLINA PODSIADŁY-GĘSIKOWSKA

+48 735 922 156
karolina.podsiadly@prawniklekarza.pl