Prowadzenie dokumentacji medycznej – nowelizacja

W pierwszych miesiącach pandemii, skupiłyśmy się głównie na problemach związanych z wykonywaniem pracy przez środowisko medyczne. W tym trudnym czasie pisałyśmy o zmianach w przepisach, jakie w tym zakresie wprowadzili rządzący oraz Waszych prawach i obowiązkach, na które rzutowała obecna sytuacja. Zabrakło czasu na tematy bardziej ogólne, a przecież ustawodawca nie próżnuje. Dlatego dziś chcemy Wam przybliżyć nowe, najważniejsze zagadnienia związane z obowiązkiem, jakim jest prowadzenie dokumentacji medycznej.

Prowadzenie dokumentacji medycznej – nowelizacja

Pewnie słyszałeś o tym, że 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokument ten wprowadza priorytet prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Oczywiście możliwe jest prowadzenie dokumentacji w formie papierowej, jednakże obwarowane jest to pewnymi warunkami. Gdy samo rozporządzenie tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Jeśli więc lekarz nie będzie miał sprzętu lub narzędzi informatycznych niezbędnych do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej może ją prowadzić w formie tradycyjnej. Pamiętaj jednak, że ta forma ma być wyjątkiem, a nie regułą. Co więcej, jeśli zdecydujesz się na prowadzenie dokumentacji w jednej formie nie będziesz mógł prowadzić jej w innej.

Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej

W przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, placówki medyczne zostały zwolnione z obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej. Możliwość ta wiąże się z koniecznością wprowadzenia rozwiązań pozwalających na generowanie z dokumentacji indywidualnej informacji o charakterze zbiorczym.

Niestety, uproszczenie to nie dotyczy wszystkich placówek medycznych. W dalszym więc ciągu dokumentację zbiorczą prowadzić muszą zakłady:

• opiekuńczo-lecznicze,
• pielęgnacyjno-opiekuńcze,
• rehabilitacji leczniczej,
• inne zakłady lecznicze przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, np. hospicja.

Nie budzi wątpliwości, że prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej wiąże się  z koniecznością odpowiedniego zabezpieczenia, przy czym musi ono mieć charakter ciągły, zatem nie tylko w czasie udzielania świadczeń. Ustawodawca wymaga więc:

• systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
• opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
• stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
• dbałości o aktualizację oprogramowania;
• bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
• przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Ograniczenie liczby danych

Istotną zmianę stanowi również ułatwienie w prowadzeniu  dokumentacji poprzez ograniczenie liczby danych i konieczności ich przepisywania w kolejnych dokumentach. I tak:

• datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko wówczas, gdy nie nadano numeru PESEL;
• adres zamieszkania wpisuje się wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla danego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;
• w przypadku pacjenta o nieustalonej tożsamości tylko w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej wpisuje się informację o przyczynach i okolicznościach uniemożliwiających ustalenie tożsamości;
• w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. Dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy;
• do dokumentacji wpisuje się wyłącznie unikalne numery e-recepty bez konieczności wpisywania informacji o lekach i ich dawkowaniu czy numerów e-skierowań.

Lekarze pracujący w szpitalach warto, żeby wiedzieli, że obecnie podpisywanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego będzie się odbywało wyłącznie przez lekarza kierującego oddziałem. Albo lekarza przez niego upoważnionego.

Podsumowanie

I na koniec ostatnia uwaga.

Mimo, że jak wspomniałyśmy powyżej, rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia 2020 r.,  jego postanowienia możesz wdrożyć w życie dopiero od 1 stycznia 2021 r.  A do tej pory prowadzić dokumentację na podstawie poprzedniego.

Jak Wam podobają się te zmiany? Czy naprawdę stanowią istotne ułatwienie dla wykonywanej przez Was pracy?