Tag: dokumentacja medyczna Strona 1 z 2

DOKUMENTACJA MEDYCZNA OKIEM PRAWNIKA – CO MUSISZ KONIECZNIE ZAWRZEĆ W HISTORII ZDROWIA I CHOROBY

Nie budzi żadnych wątpliwości, że prawidłowe prowadzenie dokumentacji pozwala na leczenie z zachowaniem należytej staranności. Dzięki temu wiesz, jakie decyzje terapeutyczne będą najlepsze dla pacjenta kontynuującego leczenie. Nie możesz również zapomnieć, że rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej nie tylko może przeciwdziałać niesłusznym roszczeniom pacjentów, ale stanowi też ochronę w postępowaniu karnym czy dyscyplinarnym.

Jak więc prowadzić dokumentację medyczną?

Jakie elementy muszą znaleźć się z karcie historii choroby?

O jakich zapisach warto żebyś pamiętał?

Z naszego poprzedniego wpisu wiesz, że kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej zostały dokładnie opisane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia  06 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania  (Dz.U. 2020 r. poz.666).

To teraz trochę szczegółów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej.

Przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należy założyć pacjentowi kartę historii zdrowia i choroby. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, taką kartę zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej tego podmiotu.

Nowo zakładana historii zdrowia i choroby musi obligatoryjnie zawierać oznaczenie podmiotu leczniczego, w tym m.in. nazwę podmiotu, kod resortowy, nazwę zakładu leczniczego oraz nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy (w przypadku podmiotu leczniczego), nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.

Niewątpliwie w karcie musi być oznaczony pacjent poprzez wskazanie nazwiska i imienia, daty urodzenia, płci, adresu miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody –  wskazać należy nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Oznaczyć również należy osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z § 38 Rozporządzenia historii zdrowia i choroby musi również zawierać informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych;  pielęgniarskiej opieki długoterminowej, domowej opieki środowiskowej.

Opisując ogólny stan zdrowia pacjenta pamiętaj o opisie przebytych chorób, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalu, zabiegach lub operacjach, szczepieniach i stosowanych surowicach, uczuleniach, obciążeniach dziedzicznych, orzeczeniu o niepełnosprawności i jego stopniu albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych poza czysto technicznymi informacjami, jak data porady lub wizyty, czy oznaczenie lekarza, nie zapomnij o wpisaniu:

  • danych z wywiadu i badania przedmiotowego, rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
  • informacji o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
  • adnotacji o zaleconych zabiegach oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi,
  • wynikach badań diagnostycznych wraz z opisem, wynikach konsultacji,
  • opisie udzielonych świadczeń zdrowotnych,
  • adnotacji o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy.

Wydawać by się mogło, że takie informacje są – jak mawiał klasyk – oczywistą oczywistością, ale uwierz, że w dokumentacji medycznej bardzo często brakuje tych podstawowych zapisów lub są one wpisywane w nieprawidłowy sposób.

Jeszcze raz zwracamy uwagę, aby szczegółowo opisać wywiad i badanie przedmiotowe. W przypadku pierwszej wizyty opisz, na jakie choroby pacjent choruje oraz, jakie leki przyjmuje. Zanotuj także, na jakie leki pacjent jest uczulony. Taki wpis pozwoli na uniknięcie wątpliwości odnośnie Twojej rzetelności np. gdy wystąpi niepożądana reakcja na lek.

W jednej ze spraw w wyroku z dnia 11 lutego 2015 r. Sąd Okręgowy w Bydgoszczy (sygn. akt II Ca 527/14) uznał, że standardem poprawnego działania jest zapytanie się pacjenta przez personel medyczny, czy jest uczulony na leki, a następnie zanotowanie w dokumentacji medycznej. Sprawa dotyczyła pacjenta, który  trafił do szpitala z powodu zapalenia stawu barkowego. Mimo poinformowania lekarza o uczuleniu na penicylinę, otrzymał lek będący jej pochodną. Na skutek podania tego leku stan pacjenta uległ znacznemu pogorszeniu. U pacjenta wystąpiły rozległe rumienie, zmiany guzowate i pęcherze. W tym stanie faktycznym sąd zasądził kwotę 10.000 zł zadośćuczynienia.

Na marginesie jedynie warto wspomnieć, że jeśli uczulenie pojawi się w trakcie prowadzonego przez Ciebie leczenia również odnotuj ten fakt.

Nie używaj wpisów typu „bez zmian” „jak wyżej” (w przypadku kontynuacji). Jeśli masz wątpliwość, czy jakiś zapis jest istotny, z ostrożności lepiej dokonać wpisu. W takim przypadku kieruj się tu zasadą im więcej tym lepiej.

Po zakończeniu wywiadu i badania pamiętaj o wpisaniu zdania „Innych dolegliwości nie zgłasza”.

Dopilnuj, żeby opis zaleceń był precyzyjny. Opisz nie tylko zaordynowane leki, ale także ich dawkowanie i informacje dotyczącą wystawienia recepty. Jeśli zaleciłeś pacjentowi badania diagnostyczne i konsultacje napisz, jak pilne jest ich wykonanie. Dlaczego?

W jednej ze spraw sądowych pacjent złożył roszczenia przeciwko lekarzowi wskazując, że na skutek niewiedzy o konieczności skonsultowania wyników badań z lekarzem po ich odebraniu z laboratorium diagnostycznego, rozpoczęcie jego leczenia nastąpiło z opóźnieniem, co w konsekwencji zmniejszyło jego rokowania na wyleczenie. Lekarz stał na stanowisku, że poinformował pacjenta o konieczności powtórnej wizyty. Fakt ten jednak nie został wpisany w dokumentację medyczną. W takiej sytuacji lekarzowi bardzo ciężko było udowodnić, że polecił pacjentowi odbyć wizytę po otrzymaniu wyników badań. W tym stanie rzeczy Sąd, mając na uwadze braki w dokumentacji medycznej nie uznał wyjaśnień lekarza za udowodnione.

Jak widzisz, dokumentacja, która jest wadliwie prowadzona, pełna luk, w razie sporu z pacjentem nie pozwoli na potwierdzenie, że do ewentualnych konsekwencji zdrowotnych doszło nie na skutek Twojego działania, ale w związku z nieprzestrzeganiem zaleceń.

W wyroku z dnia 15.10. 1997 r. (sygn. akt III CKN 226/97) Sąd Najwyższy stwierdził, że: ”…ewentualne nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta…”

Jeśli wizyta pacjenta jest kolejną odnotuj czy pacjent przestrzega zaleceń lekarskich. Poza swoim bezpieczeństwem, musisz również pamiętać o bezpieczeństwie swojego pacjenta. W zależności od konkretnej sytuacji każde odstępstwo od zaleceń może mieć dla niego bardzo istotne konsekwencje.

Odnosząc się natomiast do formy zapisu -o ile zmuszony będziesz korzystać z formy pisemnej-  postaraj się używać starannego pisma. Nie ma nic gorszego niż chaotyczny i niestaranny sposób prowadzenia historii zdrowia i choroby. Zdarzają się także przypadki, że nawet biegli (!!!) nie są w stanie rozszyfrować zapisów. Nie musimy Ci chyba tłumaczyć, że brak możliwości sprawdzenia, co jest napisane będzie działać w przypadku sporu sądowego na Twoją niekorzyść.

Unikaj skrótów i łacińskich pojęć (o ile jest to jedyna forma). Często zdarza się, że w toku procesu pacjent udowadnia, że w zasadzie to on nie do końca wiedział, co stwierdził lekarz w badaniu albo, jakie zalecenia zostały mu przedstawione, gdyż lekarz nie przetłumaczył mu łaciny na polski.

Zapamiętaj, że w dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

Jak widzisz, w dobie coraz częściej zgłaszanych roszczeń, rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej ma także na celu zapewnienie bezpieczeństwa prawnego lekarza. Jeśli prawidłowo uzupełniasz dokumentację medyczną, może stać się ona Twoim orężem w obronie przed zarzutami ze strony pacjenta. 

FacebookLinkedInEmailPrint

Prowadzenie dokumentacji medycznej według nowych przepisów

W pierwszych miesiącach pandemii, skupiłyśmy się głównie na problemach związanych z wykonywaniem pracy przez środowisko medyczne w tym trudnym czasie, zmianach w przepisach, jakie w tym zakresie wprowadzili rządzący oraz Waszych prawach i obowiązkach, na które rzutowała obecna sytuacja. Zabrakło czasu na tematy bardziej ogólne, a przecież ustawodawca nie próżnuje😊 Dlatego dziś chcemy Wam przybliżyć nowe, najważniejsze zagadnienia związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej.

Pewnie słyszałeś o tym, że 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.   Dokument ten wprowadza priorytet prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Oczywiście możliwe jest prowadzenie dokumentacji w formie papierowej, jednakże obwarowane jest to pewnymi warunkami – gdy samo rozporządzenie tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Jeśli więc lekarz nie będzie miał sprzętu lub narzędzi informatycznych niezbędnych do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej może ją prowadzić w formie tradycyjnej. Pamiętaj jednak, że ta forma ma być wyjątkiem a nie regułą. Co więcej, jeśli zdecydujesz się na prowadzenie dokumentacji w jednej formie nie będziesz mógł prowadzić jej w innej.

W przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, placówki medyczne zostały zwolnione z obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej. Możliwość ta wiąże się z koniecznością wprowadzenia rozwiązań pozwalających na generowanie z dokumentacji indywidualnej informacji o charakterze zbiorczym. Niestety, uproszczenie to nie dotyczy wszystkich placówek medycznych. W dalszym więc ciągu dokumentację zbiorczą prowadzić muszą zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze, zakłady rehabilitacji leczniczej i inne zakłady lecznicze przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, np. hospicja.

Nie budzi wątpliwości, że prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej wiąże się  z koniecznością odpowiedniego zabezpieczenia, przy czym musi ono mieć charakter ciągły, zatem nie tylko w czasie udzielania świadczeń. Ustawodawca wymaga więc:

  • systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
  • opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
  • stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
  • dbałości o aktualizację oprogramowania;
  • bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
  • przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Istotną zmianę stanowi również ułatwienie w prowadzeniu  dokumentacji poprzez ograniczenie liczby danych i konieczności ich przepisywania w kolejnych dokumentach. I tak:

  • datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko wówczas, gdy nie nadano numeru PESEL;
  • adres zamieszkania wpisuje się wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla danego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;
  • w przypadku pacjenta o nieustalonej tożsamości tylko w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej wpisuje się informację o przyczynach i okolicznościach uniemożliwiających ustalenie tożsamości;
  • w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy;
  • do dokumentacji wpisuje się wyłącznie unikalne numery e-recepty bez konieczności wpisywania informacji o lekach i ich dawkowaniu czy numerów e-skierowań.

Lekarze pracujący w szpitalach warto, żeby wiedzieli, że obecnie podpisywanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego będzie się odbywało wyłącznie przez lekarza kierującego oddziałem albo lekarza przez niego upoważnionego.

I na koniec ostatnia uwaga.

Mimo, że jak wspomniałyśmy powyżej, rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia 2020 r.,  jego postanowienia możesz wdrożyć w życie dopiero od 1 stycznia 2021 r., a do tej pory prowadzić dokumentację  na podstawie poprzedniego.

Jak Wam podobają się te zmiany? Czy naprawdę stanowią istotne ułatwienie dla wykonywanej przez Was pracy?

FacebookLinkedInEmailPrint

Nowe przepisy dotyczące recept

Rozwój technologii stawia wyzwania również medycynie. Nasz ustawodawca nie próżnuje. I chociaż wiemy, że w zakresie Twojej profesji te zmiany nie są tym czego być może najbardziej potrzebujesz, warto, żebyś znał  nowości mające wpływ na wykonywaną przez Ciebie pracę.

W celu dostosowania zmian do nowych wyzwań w dniu 19 lipca 2019 r. uchwalono Ustawę o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia. Weszła ona w życie po 07.09.2019 r. Ustawa ta wprowadziła zmiany aż w 18 aktach prawnych w tym m.in. w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej, Ustawie o  informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne. Ustawa ta obejmuje swoim zakresem wiele istotnych kwestii w zakresie e-zdrowia.

Z Twojego punktu widzenia największe zmiany dotyczą wystawiania recept. Zacznijmy od tego, że ustawa zmienia dotychczasową regulację w zakresie postaci recept „pro familiae”. Do tej pory recepta ta mogła być wystawiona dla małżonka, wstępnego, zstępnego lub rodzeństwa osoby wystawiającej. Teraz krąg ten został rozszerzony o osoby pozostające we wspólnym pożyciu i dalszych członków rodziny, czyli krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa osoby wystawiającego. Co więcej, recepty te, a także recepty pro auctore będą mogły być  wystawiane zarówno  w postaci elektronicznej  jak i papierowej. Do tej pory możliwe to było jedynie w wersji papierowej.

Istotnym novum jest także rozszerzenie uprawnień w zakresie wystawiania e-recept i e- skierowań. Ustawodawca chcąc dać Ci możliwość skoncentrowaniu się na wykonywania czynności związanych stricte z leczeniem tj. ocenie stanu zdrowia, diagnozie, leczeniu, oddaje czynności „techniczne” innym osobom. Od teraz będziesz mógł udzielić upoważnienia do wystawiania e-recept i e- skierowań osobie wykonującej zawód medyczny ( w rozumieniu ustawy o  działalności leczniczej) lub czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Pamiętaj o tym,  że podmiot wykonujący działalność leczniczą  musi udzielić  upoważnienia do przetwarzania danych osobowych, a informacje i dane uzyskane w związku z wystawianiem e-recept i e-skierowań muszą być przetwarzane w sposób zapewniający odpowiednie bezpieczeństwo. W tym celu, osoby upoważnione zobowiązane są do zachowania poufności  wszelkich informacji i danych uzyskanych w tym procesie.

Musisz również wiedzieć, że zmiana następuje w zakresie  długości ważności recepty. Do tej pory było tak, że mogłeś przepisać dla jednego pacjenta jednorazowo maksymalnie ilość produktu leczniczego środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego niezbędną pacjentowi do 360-dniowego okresu stosowania. Jednakże ilość produktu leczniczego na jednej recepcie nie mogła przekraczać ilości niezbędnej do 120-dniowego stosowania. Oznaczało to, że musiałeś wystawić na raz trzy recepty. Po wejściu w życie nowej ustawy nastąpiła zmiana w zakresie e-recepty- możliwie jest więc wystawienie jednej recepty. W przypadku gdy pacjent nie zrealizuje recepty w postaci elektronicznej w terminie 30 dni od daty jej wystawienia albo naniesionej na recepcie daty realizacji “od dnia”, to wówczas recepta ta będzie realizowana z wyłączeniem dni stosowania, które już upłynęły licząc je od daty wystawienia recepty albo naniesionej na recepcie daty realizacji “od dnia”.

Przy okazji dodano również zapis, z którego wynika, że termin realizacji recepty wystawionej na środki odurzające, substancje psychotropowe i preparaty zawierające te środki będzie wynosił 30 dni.

To tylko część zmian. Nie sposób wymienić w tym poście wszystkich, ale wydaje się, że punktu widzenia lekarza są one najistotniejsze. Co o nich myślisz ?

 

FacebookLinkedInEmailPrint

bezpłatne udostępnianie dokumentacji medycznej?

Od 4 maja 2019 r. udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu będzie bezpłatne.

Powyższe dotyczy jednak tylko dokumentów udostępnianych pacjentowi po raz pierwszy.

Nowe zasady to efekt zmian zawartych w ustawie wprowadzającej unijne rozporządzenie o ochronie danych osobowych RODO.

Jak podkreśla Rzecznik Praw Pacjenta, wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może dotyczyć całej dokumentacji medycznej pacjenta lub tylko wybranej jej części. Taki wniosek zostanie zrealizowany przez placówkę medyczną bezpłatnie. Przy następnym udostępnieniu tych samych dokumentów placówka medyczna będzie mogła pobrać stosowną opłatę.

Wskazuje się, że placówka medyczna jest zobowiązana do bezpłatnego udostępnienia dokumentacji medycznej za każdym razem, kiedy wniosek dotyczy dokumentów, których pacjent wcześniej nie otrzymał.

Interpretacja przepisów RODO w tej kwestii nie była jasna. Rzecznik Praw Pacjenta uważał, że – zgodnie z RODO – pacjenci mają prawo do otrzymania pierwszej kopii dokumentacji medycznej za darmo. Innego zdania był Urząd Ochrony Danych Osobowych. UODO wskazywał bowiem, że prawa pacjenta dotyczącego dostępu do dokumentacji medycznej nie należy utożsamiać z przysługującym na mocy RODO prawem bezpłatnego otrzymania pierwszej kopii danych osobowych. Jeśli więcej pacjent nie wskaże, że wnioskuje o realizację prawa na gruncie RODO, to udostępnienie dokumentacji medycznej powinno się odbyć na zasadach określonych w ustawy o prawach pacjenta, czyli za odpłatnością.

Ustawa wdrażająca RODO rozstrzyga ostatecznie, że pierwsza kopia dokumentacji medycznej powinna być wydana pacjentowi za darmo.

FacebookLinkedInEmailPrint

Strona 1 z 2

KONTAKT

Kancelaria Adwokacko-Radcowska
"Podsiadły-Gęsikowska, Powierża" Sp. p.

ul. Filtrowa 61/3
02-056 Warszawa

+48 22 628 64 94
+48 600 322 901

kancelaria@prawniklekarza.pl

REGON: 369204260 NIP: 7010795766

AEKSANDRA POWIERŻA

+48 604 077 322
aleksandra.powierza@prawniklekarza.pl

KAROLINA PODSIADŁY-GĘSIKOWSKA

+48 735 922 156
karolina.podsiadly@prawniklekarza.pl