Tag: dokumentacja medyczna Strona 1 z 3

Czy upoważnienie przez pacjenta do dokumentacji medycznej może dotyczyć tylko jej części?

Czy pacjent może wyznaczyć granice upoważnienia?

Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w art. 26, daje upoważnienie podmiotowi udzielającemu świadczeń zdrowotnych do udostępnienia dokumentacji medycznej nie tylko samemu pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu, ale również osobie upoważnionej przez pacjenta. Co więcej, upoważnienie to na podstawie art. 26 ust 2 ustawy daje również prawo wglądu do dokumentacji medycznej również po śmierci pacjenta.

Przepis ten nie precyzuje wprost ani formy upoważnienia ani jego zakresu. Tym samym rodzi się pytanie, czy możliwe jest udostępnienie dokumentacji jedynie w części. Wątpliwość ta może wynikać z brzmienia art. 40 ust. 3 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zw. z ww. art. 26.   

Art. 40 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza, dotyczącym ujawnienia tajemnicy lekarskiej,  wskazuje wprost, że osoba bliska wyrażająca zgodę na ujawnienie tajemnicy lekarskiej może określić zakres jej ujawnienia.

Porównanie tych przepisów może sugerować, że upoważnienie udzielane na podstawie art. 26 ust. 2 nie może być ograniczane.


Co na ten temat mówi orzecznictwo?

W doktrynie nie budzi wątpliwości, że zarówno upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej w trakcie życia pacjenta, jak i na wypadek śmierci pacjenta, może dotyczyć całej dokumentacji lub tylko jej części. 

Należy bowiem pamiętać, że dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta. Powyższe znajduje potwierdzenie, m.in. w wyroku z dnia 2 marca 2015 r. Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie (sygn. akt VII SA/Wa 1369/14), który stanowi, że:

„Dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta. W jego imieniu prawo to może wykonywać w szczególności osoba upoważniona. Osoba upoważniona działa w imieniu pacjenta, a jej wyznaczenie nie stanowi przeszkody do dalszego, bezpośredniego korzystania z omawianego prawa przez samego pacjenta. Prawo osób upoważnionych do dokumentacji medycznej jest więc prawem pochodnym od prawa przysługującemu pacjentowi. Realizacja tego prawa może zatem być kontynuowana po śmierci pacjenta. Nie wygasa ono z chwilą śmierci pacjenta”.

Ponieważ to pacjent jest dysponentem  informacji o swoim stanie zdrowia, może on upoważnić nie tylko określoną osobę, ale i wskazać zakres tego upoważnienia. Tak orzekł Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 17 września 20123 r. (sygn. akt II OSK 1539/13 ) wskazując, że:

„Pacjent może obecnie sporządzić oświadczenie o zgodzie na udostępnienie dokumentacji zarówno w ramach, jak i poza dokumentacją medyczną i tylko od jego woli zależało będzie jaką treść i jaki zakres upoważnienia obejmie to oświadczenie”.

Co więcej, pacjent może wskazać czasowy zakres upoważnienia. Uprawnienie to  jest  więc wyrazem autonomii pacjenta.

Co prawda, udzielenie częściowego upoważnienia może stwarzać pewne trudności po stronie placówki medycznej, która zmuszona będzie do analizy dokumentacji pod kątem tego, które informacje mogą być ujawnione. Niemniej, należy pamiętać, iż nie można  w przypadku częściowego upoważnienia działać wbrew woli pacjenta i udostępnić pełną dokumentację.

FacebookLinkedInEmailPrint

Prawo do „bycia zapomnianym” w poradni psychologicznej

Ostatnio jeden z naszych Klientów zapytał nas, czy pacjent może żądać usunięcia całości dokumentacji medycznej. Sprawa dotyczyła poradni psychologicznej.

Na wstępie warto zwrócić uwagę na to, że w poradni psychologicznej świadczeń udziela zarówno psycholog, jak i psychiatra. Psychiatra, jako lekarz, który udziela świadczeń zdrowotnych, musi spełniać określone obowiązki w kwestii prowadzenia dokumentacji medycznej, a także jej udostępniania.

Usunięcie danych medycznych, czyli tzw. „prawo do zapomnienia” reguluje art. 17 RODO. Zgodnie z tym przepisem administrator powinien usunąć dane osobowe bez zbędnej zwłoki w przypadku, gdy została spełniona choć jedna przesłanka wymieniona w art. 17 ust. 1. Taką przesłanką jest m.in. cofnięcie zgody przez osobę, której dane dotyczą.

Musisz jednak pamiętać, że prawo to nie ma charakteru bezwzględnego!

Artykuł 17 ust. 3 RODO reguluję tę kwestię, ponieważ przewiduje ważne ograniczenia dotyczące zagadnienia. Niektóre podmioty mają prawne obowiązki, które wymagają przetwarzania danych osoby. Wynika to z prawa państwa członkowskiego, któremu podlega administrator, a także odnosi się, m.in. do podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.

Gdzie znajdziemy informacje o czasie, w jakim musi być przechowywana dokumentacja medyczna?

Wskazuje to ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w art. 29 ust. 1.

Podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych, przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat. Liczymy to od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

1) Dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia. Wtedy dokumentacja jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.
1a) Dokumentacji medycznej, która zawiera dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników i jest przechowywana przez okres 30 lat. Licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

2) Zdjęć rentgenowskich, które są przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta przez okres 10 lat. Licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.

3) Skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:

a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego, które jest przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza.
b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie. Jest to sytuacja, gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie.

4) Dokumentacji medycznej, która dotyczy dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Zatem żądanie usunięcia dokumentacji medycznej po zakończeniu leczenia u lekarza psychiatry jest nieskuteczne. Lekarz, w ramach praktyki, nie może tego uczynić, ponieważ byłoby to sprzeczne z obowiązkiem jej przechowywania, który wynika z ustawy.

Czy sytuacja ulega zmianie, gdy dokumentację prowadzi psycholog?

Przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem organów władzy publicznej właściwych w zakresie ochrony zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, osób, które wykonują zawód medyczny oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Mówi o tym art. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dlatego niewątpliwie – psycholog nie jest lekarzem.

Czy można powiedzieć, że psycholog nie udziela świadczeń zdrowotnych?

Odpowiedź na to pytanie znajduje się w art. 4 ust. 1 ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów. Mówi on o tym, że wykonywanie zawodu psychologa polega na świadczeniu usług psychologicznych. W szczególności polega na diagnozie psychologicznej, opiniowaniu, orzekaniu, a także psychoterapii oraz udzielaniu pomocy psychologicznej.

Jednak w doktrynie nie ma wątpliwości, że psycholog może również udzielać świadczeń zdrowotnych. Traktuje się go zatem jako podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku musi prowadzić dokumentację medyczną, a także przestrzegać obowiązków związanych z jej udostępnianiem i przechowywaniem.

Wskazuje to art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W celu realizacji prawa pacjenta w zakresie dostępu do dokumentacji medycznej, która dotyczy jego stanu zdrowia, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną, a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

W naszej ocenie żądanie usunięcia danych pacjenta nie zostanie spełnione, ponieważ podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych, musi przechowywać dokumentację medyczną przez określoną ilość czasu.

FacebookLinkedInEmailPrint

Zalecenia lekarskie w dokumentacji medycznej

Ostatnio dość często słyszymy o nieprzestrzeganiu przez pacjentów zaleceń lekarskich. 

Jak prawidłowo udokumentować zalecenie lekarskie?

Pacjent powinien otrzymać od lekarza czytelne zalecenia, co do przyjmowanych lub nowo zapisanych leków, dalszej diagnostyki i konieczności wykonania badań. Obowiązek wpisania tych zaleceń do dokumentacji medycznej wynika wprost z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020 r. poz. 666). O ile lekarze dokładnie opisują prowadzone leczenie, to kwestia zaleceń jest często pominięta. Być może wynika to z ograniczeń czasowych albo przekonania, że wystarczające będzie ustne przekazanie zaleceń.

Niezależnie od powodu – takie działanie należy uznać za nieprawidłowe.

Roszczenia, akty oskarżenia – co grozi za niewłaściwe udokumentowanie?

Specyfika spraw medycznych zarówno w postępowaniu karnym, jak i cywilnym polega, m.in. na tym, że zgłaszane są one w znacznym odstępie czasu od hospitalizacji lub wizyty lekarskiej. Ważne jest więc, aby dokumentacja w dokładny sposób opisywała przebieg leczenia, jak również wydane zalecenia medyczne. Jeśli nie zrobisz tego w sposób właściwy, nie będziesz miał możliwości udowodnienia, że Twoje postępowanie było prawidłowe. Pacjent ma zatem szanse na uzyskanie odszkodowania czy też zadośćuczynienia w postępowaniu cywilnym. Wniesiony akt oskarżenia o popełnienie, np. błędu medycznego również może okazać się skuteczny. Gdy dokumentacja medyczna nie będzie zawierała informacji o zaleceniach, które miały, np. być kluczowe w leczeniu pacjenta. 

Co mówi na ten temat orzecznictwo?

Przykład stanowi sytuacja, w której pacjent złożył roszczenia przeciwko lekarzowi. Zaznaczył, że na skutek braku informacji o konieczności skonsultowania wyników badań z lekarzem, rozpoczęcie leczenia nastąpiło z opóźnieniem, co w efekcie zmniejszyło jego rokowania na wyleczenie. Lekarz stał na stanowisku, że poinformował pacjenta o konieczności powtórnej wizyty.

Fakt ten jednak nie został wpisany do dokumentacji medycznej. W zaistniałej sytuacji bardzo trudno udowodnić, że lekarz polecił pacjentowi odbyć wizytę po otrzymaniu wyników badań. Z powyższego wynika, że w razie sporu z pacjentem, wadliwa dokumentacja nie pozwoli na potwierdzenie, iż do ewentualnych konsekwencji zdrowotnych doszło w związku z nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjenta.

Potwierdza to również wyrok z dnia 15.10. 1997 r. (sygn. akt III CKN 226/97) SN stwierdził, że: ”…ewentualne nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”.

Podsumowując, brak wpisania zaleceń lekarskich pogarsza sytuację prawną lekarza w procesach sądowych i może wpłynąć na wynik rozprawy.

Czy w trosce o zdrowie pacjenta lekarz powinien sprawdzać stosowanie się przez pacjenta do zaleceń lekarskich?

Mimo że przepisy prawa nie wskazują na taki obowiązek, to jednak w trosce o dobro pacjenta, a także swój własny interes, powinieneś kontrolować wykonywanie zaleceń. Takie postępowanie stanowi podwaliny do skutecznej linii obrony przed niezasadnymi roszczeniami pacjentów. Warto, abyś zanotował ten fakt w dokumentacji medycznej.

FacebookLinkedInEmailPrint

DOKUMENTACJA MEDYCZNA OKIEM PRAWNIKA – CO MUSISZ KONIECZNIE ZAWRZEĆ W HISTORII ZDROWIA I CHOROBY

Nie budzi żadnych wątpliwości, że prawidłowe prowadzenie dokumentacji pozwala na leczenie z zachowaniem należytej staranności. Dzięki temu wiesz, jakie decyzje terapeutyczne będą najlepsze dla pacjenta kontynuującego leczenie. Nie możesz również zapomnieć, że rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej nie tylko może przeciwdziałać niesłusznym roszczeniom pacjentów, ale stanowi też ochronę w postępowaniu karnym czy dyscyplinarnym.

Jak więc prowadzić dokumentację medyczną?

Jakie elementy muszą znaleźć się z karcie historii choroby?

O jakich zapisach warto żebyś pamiętał?

Z naszego poprzedniego wpisu wiesz, że kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej zostały dokładnie opisane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia  06 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania  (Dz.U. 2020 r. poz.666).

To teraz trochę szczegółów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej.

Przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należy założyć pacjentowi kartę historii zdrowia i choroby. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, taką kartę zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej tego podmiotu.

Nowo zakładana historii zdrowia i choroby musi obligatoryjnie zawierać oznaczenie podmiotu leczniczego, w tym m.in. nazwę podmiotu, kod resortowy, nazwę zakładu leczniczego oraz nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy (w przypadku podmiotu leczniczego), nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.

Niewątpliwie w karcie musi być oznaczony pacjent poprzez wskazanie nazwiska i imienia, daty urodzenia, płci, adresu miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody –  wskazać należy nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Oznaczyć również należy osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z § 38 Rozporządzenia historii zdrowia i choroby musi również zawierać informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych;  pielęgniarskiej opieki długoterminowej, domowej opieki środowiskowej.

Opisując ogólny stan zdrowia pacjenta pamiętaj o opisie przebytych chorób, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalu, zabiegach lub operacjach, szczepieniach i stosowanych surowicach, uczuleniach, obciążeniach dziedzicznych, orzeczeniu o niepełnosprawności i jego stopniu albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych poza czysto technicznymi informacjami, jak data porady lub wizyty, czy oznaczenie lekarza, nie zapomnij o wpisaniu:

  • danych z wywiadu i badania przedmiotowego, rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
  • informacji o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
  • adnotacji o zaleconych zabiegach oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi,
  • wynikach badań diagnostycznych wraz z opisem, wynikach konsultacji,
  • opisie udzielonych świadczeń zdrowotnych,
  • adnotacji o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy.

Wydawać by się mogło, że takie informacje są – jak mawiał klasyk – oczywistą oczywistością, ale uwierz, że w dokumentacji medycznej bardzo często brakuje tych podstawowych zapisów lub są one wpisywane w nieprawidłowy sposób.

Jeszcze raz zwracamy uwagę, aby szczegółowo opisać wywiad i badanie przedmiotowe. W przypadku pierwszej wizyty opisz, na jakie choroby pacjent choruje oraz, jakie leki przyjmuje. Zanotuj także, na jakie leki pacjent jest uczulony. Taki wpis pozwoli na uniknięcie wątpliwości odnośnie Twojej rzetelności np. gdy wystąpi niepożądana reakcja na lek.

W jednej ze spraw w wyroku z dnia 11 lutego 2015 r. Sąd Okręgowy w Bydgoszczy (sygn. akt II Ca 527/14) uznał, że standardem poprawnego działania jest zapytanie się pacjenta przez personel medyczny, czy jest uczulony na leki, a następnie zanotowanie w dokumentacji medycznej. Sprawa dotyczyła pacjenta, który  trafił do szpitala z powodu zapalenia stawu barkowego. Mimo poinformowania lekarza o uczuleniu na penicylinę, otrzymał lek będący jej pochodną. Na skutek podania tego leku stan pacjenta uległ znacznemu pogorszeniu. U pacjenta wystąpiły rozległe rumienie, zmiany guzowate i pęcherze. W tym stanie faktycznym sąd zasądził kwotę 10.000 zł zadośćuczynienia.

Na marginesie jedynie warto wspomnieć, że jeśli uczulenie pojawi się w trakcie prowadzonego przez Ciebie leczenia również odnotuj ten fakt.

Nie używaj wpisów typu „bez zmian” „jak wyżej” (w przypadku kontynuacji). Jeśli masz wątpliwość, czy jakiś zapis jest istotny, z ostrożności lepiej dokonać wpisu. W takim przypadku kieruj się tu zasadą im więcej tym lepiej.

Po zakończeniu wywiadu i badania pamiętaj o wpisaniu zdania „Innych dolegliwości nie zgłasza”.

Dopilnuj, żeby opis zaleceń był precyzyjny. Opisz nie tylko zaordynowane leki, ale także ich dawkowanie i informacje dotyczącą wystawienia recepty. Jeśli zaleciłeś pacjentowi badania diagnostyczne i konsultacje napisz, jak pilne jest ich wykonanie. Dlaczego?

W jednej ze spraw sądowych pacjent złożył roszczenia przeciwko lekarzowi wskazując, że na skutek niewiedzy o konieczności skonsultowania wyników badań z lekarzem po ich odebraniu z laboratorium diagnostycznego, rozpoczęcie jego leczenia nastąpiło z opóźnieniem, co w konsekwencji zmniejszyło jego rokowania na wyleczenie. Lekarz stał na stanowisku, że poinformował pacjenta o konieczności powtórnej wizyty. Fakt ten jednak nie został wpisany w dokumentację medyczną. W takiej sytuacji lekarzowi bardzo ciężko było udowodnić, że polecił pacjentowi odbyć wizytę po otrzymaniu wyników badań. W tym stanie rzeczy Sąd, mając na uwadze braki w dokumentacji medycznej nie uznał wyjaśnień lekarza za udowodnione.

Jak widzisz, dokumentacja, która jest wadliwie prowadzona, pełna luk, w razie sporu z pacjentem nie pozwoli na potwierdzenie, że do ewentualnych konsekwencji zdrowotnych doszło nie na skutek Twojego działania, ale w związku z nieprzestrzeganiem zaleceń.

W wyroku z dnia 15.10. 1997 r. (sygn. akt III CKN 226/97) Sąd Najwyższy stwierdził, że: ”…ewentualne nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta…”

Jeśli wizyta pacjenta jest kolejną odnotuj czy pacjent przestrzega zaleceń lekarskich. Poza swoim bezpieczeństwem, musisz również pamiętać o bezpieczeństwie swojego pacjenta. W zależności od konkretnej sytuacji każde odstępstwo od zaleceń może mieć dla niego bardzo istotne konsekwencje.

Odnosząc się natomiast do formy zapisu -o ile zmuszony będziesz korzystać z formy pisemnej-  postaraj się używać starannego pisma. Nie ma nic gorszego niż chaotyczny i niestaranny sposób prowadzenia historii zdrowia i choroby. Zdarzają się także przypadki, że nawet biegli (!!!) nie są w stanie rozszyfrować zapisów. Nie musimy Ci chyba tłumaczyć, że brak możliwości sprawdzenia, co jest napisane będzie działać w przypadku sporu sądowego na Twoją niekorzyść.

Unikaj skrótów i łacińskich pojęć (o ile jest to jedyna forma). Często zdarza się, że w toku procesu pacjent udowadnia, że w zasadzie to on nie do końca wiedział, co stwierdził lekarz w badaniu albo, jakie zalecenia zostały mu przedstawione, gdyż lekarz nie przetłumaczył mu łaciny na polski.

Zapamiętaj, że w dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

Jak widzisz, w dobie coraz częściej zgłaszanych roszczeń, rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej ma także na celu zapewnienie bezpieczeństwa prawnego lekarza. Jeśli prawidłowo uzupełniasz dokumentację medyczną, może stać się ona Twoim orężem w obronie przed zarzutami ze strony pacjenta. 

FacebookLinkedInEmailPrint

Strona 1 z 3

KONTAKT

Kancelaria Adwokacko-Radcowska
"Podsiadły-Gęsikowska, Powierża" Sp. p.

ul. Filtrowa 61/3
02-056 Warszawa

+48 22 628 64 94
+48 600 322 901

kancelaria@prawniklekarza.pl

REGON: 369204260 NIP: 7010795766

AEKSANDRA POWIERŻA

+48 604 077 322
aleksandra.powierza@prawniklekarza.pl

KAROLINA PODSIADŁY-GĘSIKOWSKA

+48 735 922 156
karolina.podsiadly@prawniklekarza.pl