Nie budzi żadnych wątpliwości, że prawidłowe prowadzenie dokumentacji pozwala na leczenie z zachowaniem należytej staranności. Dzięki temu wiesz, jakie decyzje terapeutyczne będą najlepsze dla pacjenta kontynuującego leczenie. Nie możesz również zapomnieć, że rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej nie tylko może przeciwdziałać niesłusznym roszczeniom pacjentów, ale stanowi też ochronę w postępowaniu karnym czy dyscyplinarnym.

Jak więc prowadzić dokumentację medyczną?

Jakie elementy muszą znaleźć się z karcie historii choroby?

O jakich zapisach warto żebyś pamiętał?

Z naszego poprzedniego wpisu wiesz, że kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej zostały dokładnie opisane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia  06 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania  (Dz.U. 2020 r. poz.666).

To teraz trochę szczegółów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej.

Przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należy założyć pacjentowi kartę historii zdrowia i choroby. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, taką kartę zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej tego podmiotu.

Nowo zakładana historii zdrowia i choroby musi obligatoryjnie zawierać oznaczenie podmiotu leczniczego, w tym m.in. nazwę podmiotu, kod resortowy, nazwę zakładu leczniczego oraz nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy (w przypadku podmiotu leczniczego), nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.

Niewątpliwie w karcie musi być oznaczony pacjent poprzez wskazanie nazwiska i imienia, daty urodzenia, płci, adresu miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody –  wskazać należy nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Oznaczyć również należy osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z § 38 Rozporządzenia historii zdrowia i choroby musi również zawierać informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych;  pielęgniarskiej opieki długoterminowej, domowej opieki środowiskowej.

Opisując ogólny stan zdrowia pacjenta pamiętaj o opisie przebytych chorób, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalu, zabiegach lub operacjach, szczepieniach i stosowanych surowicach, uczuleniach, obciążeniach dziedzicznych, orzeczeniu o niepełnosprawności i jego stopniu albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych poza czysto technicznymi informacjami, jak data porady lub wizyty, czy oznaczenie lekarza, nie zapomnij o wpisaniu:

• danych z wywiadu i badania przedmiotowego, rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
• informacji o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
• adnotacji o zaleconych zabiegach oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi,
• wynikach badań diagnostycznych wraz z opisem, wynikach konsultacji,
• opisie udzielonych świadczeń zdrowotnych,
• adnotacji o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy.

Wydawać by się mogło, że takie informacje są – jak mawiał klasyk – oczywistą oczywistością, ale uwierz, że w dokumentacji medycznej bardzo często brakuje tych podstawowych zapisów lub są one wpisywane w nieprawidłowy sposób.

Jeszcze raz zwracamy uwagę, aby szczegółowo opisać wywiad i badanie przedmiotowe. W przypadku pierwszej wizyty opisz, na jakie choroby pacjent choruje oraz, jakie leki przyjmuje. Zanotuj także, na jakie leki pacjent jest uczulony. Taki wpis pozwoli na uniknięcie wątpliwości odnośnie Twojej rzetelności np. gdy wystąpi niepożądana reakcja na lek.

W jednej ze spraw w wyroku z dnia 11 lutego 2015 r. Sąd Okręgowy w Bydgoszczy (sygn. akt II Ca 527/14) uznał, że standardem poprawnego działania jest zapytanie się pacjenta przez personel medyczny, czy jest uczulony na leki, a następnie zanotowanie w dokumentacji medycznej. Sprawa dotyczyła pacjenta, który  trafił do szpitala z powodu zapalenia stawu barkowego. Mimo poinformowania lekarza o uczuleniu na penicylinę, otrzymał lek będący jej pochodną. Na skutek podania tego leku stan pacjenta uległ znacznemu pogorszeniu. U pacjenta wystąpiły rozległe rumienie, zmiany guzowate i pęcherze. W tym stanie faktycznym sąd zasądził kwotę 10.000 zł zadośćuczynienia.

Na marginesie jedynie warto wspomnieć, że jeśli uczulenie pojawi się w trakcie prowadzonego przez Ciebie leczenia również odnotuj ten fakt.

Nie używaj wpisów typu „bez zmian” „jak wyżej” (w przypadku kontynuacji). Jeśli masz wątpliwość, czy jakiś zapis jest istotny, z ostrożności lepiej dokonać wpisu. W takim przypadku kieruj się tu zasadą im więcej tym lepiej.

Po zakończeniu wywiadu i badania pamiętaj o wpisaniu zdania „Innych dolegliwości nie zgłasza”.

Dopilnuj, żeby opis zaleceń był precyzyjny. Opisz nie tylko zaordynowane leki, ale także ich dawkowanie i informacje dotyczącą wystawienia recepty. Jeśli zaleciłeś pacjentowi badania diagnostyczne i konsultacje napisz, jak pilne jest ich wykonanie. Dlaczego?

W jednej ze spraw sądowych pacjent złożył roszczenia przeciwko lekarzowi wskazując, że na skutek niewiedzy o konieczności skonsultowania wyników badań z lekarzem po ich odebraniu z laboratorium diagnostycznego, rozpoczęcie jego leczenia nastąpiło z opóźnieniem, co w konsekwencji zmniejszyło jego rokowania na wyleczenie. Lekarz stał na stanowisku, że poinformował pacjenta o konieczności powtórnej wizyty. Fakt ten jednak nie został wpisany w dokumentację medyczną. W takiej sytuacji lekarzowi bardzo ciężko było udowodnić, że polecił pacjentowi odbyć wizytę po otrzymaniu wyników badań. W tym stanie rzeczy Sąd, mając na uwadze braki w dokumentacji medycznej nie uznał wyjaśnień lekarza za udowodnione.

Jak widzisz, dokumentacja, która jest wadliwie prowadzona, pełna luk, w razie sporu z pacjentem nie pozwoli na potwierdzenie, że do ewentualnych konsekwencji zdrowotnych doszło nie na skutek Twojego działania, ale w związku z nieprzestrzeganiem zaleceń.

W wyroku z dnia 15.10. 1997 r. (sygn. akt III CKN 226/97) Sąd Najwyższy stwierdził, że: ”…ewentualne nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta…”

Jeśli wizyta pacjenta jest kolejną odnotuj czy pacjent przestrzega zaleceń lekarskich. Poza swoim bezpieczeństwem, musisz również pamiętać o bezpieczeństwie swojego pacjenta. W zależności od konkretnej sytuacji każde odstępstwo od zaleceń może mieć dla niego bardzo istotne konsekwencje.

Odnosząc się natomiast do formy zapisu -o ile zmuszony będziesz korzystać z formy pisemnej-  postaraj się używać starannego pisma. Nie ma nic gorszego niż chaotyczny i niestaranny sposób prowadzenia historii zdrowia i choroby. Zdarzają się także przypadki, że nawet biegli (!!!) nie są w stanie rozszyfrować zapisów. Nie musimy Ci chyba tłumaczyć, że brak możliwości sprawdzenia, co jest napisane będzie działać w przypadku sporu sądowego na Twoją niekorzyść.

Unikaj skrótów i łacińskich pojęć (o ile jest to jedyna forma). Często zdarza się, że w toku procesu pacjent udowadnia, że w zasadzie to on nie do końca wiedział, co stwierdził lekarz w badaniu albo, jakie zalecenia zostały mu przedstawione, gdyż lekarz nie przetłumaczył mu łaciny na polski.

Zapamiętaj, że w dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

Jak widzisz, w dobie coraz częściej zgłaszanych roszczeń, rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej ma także na celu zapewnienie bezpieczeństwa prawnego lekarza. Jeśli prawidłowo uzupełniasz dokumentację medyczną, może stać się ona Twoim orężem w obronie przed zarzutami ze strony pacjenta.