„ Lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby.” (art. 41 ust 1 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty)

Nie budzi chyba żadnych wątpliwości, że przeprowadzenie badania pacjenta stanowi podstawę do oceny jego stanu zdrowia. Jego nieprzeprowadzanie lub nieprawidłowe przeprowadzenie może stanowić wyraz niedochowania należytej staranności i być podstawą do odpowiedzialności lekarza w związku z popełnionym błędem medycznym. Jak więc przeprowadzić badanie, aby nie narazić się na zarzuty? O czym pamiętać? Na co zwrócić uwagę? W dzisiejszym wpisie poznajcie odpowiedzi na te pytania z punktu widzenia prawnika.

1. Badanie przedmiotowe poprzedź rzetelnie zebranym wywiadem.

Badanie przedmiotowe jest równie istotne co podmiotowe. Zebranie dokładnego wywiadu ma stanowić pierwszy krok do postawienia prawidłowej diagnozy. Na wagę prawidłowo przeprowadzonego wywiadu zwrócił uwagę Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 01.04.2008 r. (sygn. akt IV KK 381/07) wskazując że: „…Błąd diagnostyczny (…) należy postrzegać jako powstały również w takiej sytuacji, w której lekarz przeprowadza badania fizykalne, ale nie poprzedza ich właściwym, rzetelnie przeprowadzonym, dociekliwym wywiadem. Trudno sobie w ogóle wyobrazić sytuację, w której badanie fizykalne nie jest poprzedzone wywiadem i to wywiadem nie ,,byle jakim”, lecz takim w którym lekarz docieka przebiegu i objawów zgłaszanej choroby oraz chorób przebytych, bowiem tylko taki wywiad wręcz warunkuje poprawność diagnozy i zastosowanie następnie właściwej terapii…” Przeprowadzając wywiad ustal na jakie dolegliwości uskarża się pacjent, jak długo one trwają, jakie przyjmuje leki, jakie przebył choroby, jakie schorzenia wstępują u członków najbliższej rodziny, jaki styl życia pacjent prowadzi.

Zapamiętaj również, że czasem sam wywiad z pacjentem nie jest wystarczający i – w pewnych okolicznościach- należy przeprowadzić go również z najbliższymi pacjenta. Takie stanowisko zajął Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 09.02.2010 r. (sygn. akt VI ACa 786/09) uznając, że: „…wywiad przeprowadzony zaś wyłącznie z powódką – osobą z poważnym urazem głowy, zbolałą, cierpiącą i przestraszoną – z oczywistych względów, wynikających chociażby z zasad logicznego myślenia, nie może być uznany za wystarczający i prawidłowy. Świadczy więc o niedochowaniu przez lekarza należytej staranności przy badaniu powódki…”

2. Zapoznaj się dokumentacją medyczną pacjenta

Postawienie prawidłowej diagnozy wymaga dokładnej analizy stanu zdrowia pacjenta. Często zdarza się,  że pacjenci nie do końca pamiętają czy i jakie leki przyjmują, w jakich dawkach, jakie zabiegi i procedury medyczne wykonano u nich wcześniej. Poproś więc pacjenta o przedstawienie dokumentacji medycznej z prowadzonego u nich leczenia oraz wyników badań. Pozwoli Ci to na wdrożenia najlepszych działań terapeutycznych. Pamiętaj, że znajomość historii leczenia jest istotną wskazówką pozwalającą dokonać selekcji właściwej metody terapii.

3. Zwróć uwagę kto uczestniczy w badaniu pacjenta

Generalna zasada mówi, że w badaniu pacjenta bierze udział osoba udzielająca pacjentowi świadczenia zdrowotnego. Inne osoby mogą brać udział w badaniu tylko w przypadku, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów o działalności leczniczej.  Nie zostanie więc uznane za nieprawidłową obecność np. pielęgniarki wykonującej niezbędne czynności. Zapamiętaj jednak, że obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego. Zapewnienie intymności podczas badania jest wyrazem poszanowania godności pacjenta.

4. Zadbaj o miejsce, w którym przeprowadzony jest wywiad

Znalezienie – szczególnie w warunkach szpitalnych – ustronnego miejsca, w którym rozmowa pomiędzy lekarzem a pacjentem zapewniałaby  spokój i intymność czasem bywa wręcz niemożliwe. Zazwyczaj pacjenci leżą na salach wieloosobowych, a chorych odwiedzają członkowie  ich rodzin. Postaraj się jednak przeprowadzić wywiad w  miejscu, które w jak największym stopni zapewni pacjentowi intymność, pozwalając na swobodną wymianę zdań z chorym.

5. Weź pod uwagę indywidualne cechy pacjenta.

Każdy pacjent jest inny. Przeprowadzając badanie weź pod uwagę te okoliczności, które będą miały znaczenie w odniesieniu do tej konkretnej osoby.

W przypadku osób starszych, niedosłyszących, z  różnymi rodzajami dysfunkcji np. z zaburzeniami mowy nie pomijaj wywiadu z pacjentem ograniczając się do łatwiejszej, aczkolwiek nieprawidłowej praktyki  przeprowadzenia go z członkami rodziny. Takie postępowanie z pewnością zostanie uznane za naruszenie prawa pacjenta.

Jeśli  masz do czynienia z pacjentem małoletnim pamiętaj że ma on prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. W przypadku małoletnich poniżej 16 roku życia informacja ta powinna być udzielona w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego.

6. Postaraj się, aby informacja udzielana pacjentowi była dla niego zrozumiała.

Zgodnie z art. 31 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Niewątpliwie udzielenie pacjentowi informacji dotyczącej jego stanu zdrowia jest wyrazem przestrzegania praw. Ten obowiązek nabiera jeszcze większego znaczenia w sytuacji, gdy pacjent musi wyrazić zgodę na określony sposób leczenia. Dołóż więc wszelkich starań, aby informacja  wyrażona została w sposób przystępny i zrozumiały.

7. Wyniki badania dokładnie opisz w dokumentacji medycznej.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej stanowi jeden z obowiązków lekarza. Obowiązek ujawniania w dokumentacji stosowanych procedur leczniczych stanowi gwarancję stosowania przez lekarza procedur zgodnych z aktualną wiedzą medyczną i przyjętymi standardami. Co więcej, dokumentacja medyczna może być wykorzystana w ewentualnym procesie jako środek dowodowy.