Stan faktyczny:

Pani A. (lat 31) zdecydowała się na prowadzenie ciąży przez lek. Z. świadczącego usługi w ramach podmiotu leczniczego NZOZ Centrum Medyczne w X. 

Pani A. zgłosiła się na pierwszą wizytę do ww. lekarza w dniu 28.08.2016 r. w 7 tygodniu ciąży. Na kolejnej wizycie w dniu 19.09.2016 r. pacjentka zgłaszała lekarzowi prowadzącemu ciążę brunatne plamienia, które lekarz uznał za normalne na tym etapie ciąży.

Kolejna wizyta miała miejsce 27.09.2016 r. Wizytę tę poprzedziło wykonanie tego samego dnia badań prenatalnych. Z badań tych pacjentka dowiedziała się, że jej ciąża jest nieprawidłowo zlokalizowana – nastąpiło odwarstwienie kosmówki 22/44 mm, zaś szyjka macicy miała 15 mm długości. Lekarka wykonująca badanie prenatalne zaleciła pacjentce niezwłocznie konsultację z lekarzem prowadzącym ciążę. W tym samym dniu Pani A. udała się na wizytę do lek. Z. Po zapoznaniu się z wynikami wykonanych badań prenatalnych i wykonaniu dodatkowych badań stwierdził niską lokalizację ciąży i przepisał pacjentce luteinę, po czym odesłał pacjentkę do domu. Wyniki badań USG przeprowadzonych przez lekarza wskazały, że szyjka w godzinach wieczornych miała 15 mm. Następna wizyta ustalona została na 14 tydzień ciąży.

Z uwagi na obawy dotyczące przebiegu ciąży pacjentka w dniu 03.10.2016 r. zgłosiła się do Wojewódzkiego Szpitala w X, gdzie została przyjęta do Kliniki Położnictwa i Ginekologii. Jako rozpoznanie wskazano: 12 tygodniowa ciąża szyjkowa. Po wykonanych badaniach okazało się, że stan pacjentki zagraża jej życiu i konieczne jest natychmiastowe przerwanie ciąży. W trakcie tygodniowego pobytu w domu, po wizycie u lek. Z u Pacjentki rozwinęło się łożysko, zaś szyjka macicy w dniu przyjęcia do szpitala miała około 13 mm długości i 9 mm szerokości. Łożysko wrosło się w ścianki szyjki macicy.

W dniu przyjęcia do Szpitala pacjentkę operowano, jednakże z uwagi na fakt, że łożysko wrośnięte było w szyjkę macicy, nie udało się go usunąć. Pacjentka z martwym płodem ponad dwa miesiące przebywała na oddziale Położnictwa i Ginekologii Wojewódzkiego Szpitala w X. W okresie tym pacjentce podawano między innymi metotrexat, by możliwe było usunięcie martwej ciąży. Pacjentka korzystała również z pomocy psychologicznej oraz psychiatrycznej.

Zabieg embolizacji tętnic macicznych i ewakuacji ciąży szyjkowej, wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy wykonano w dniu 13.12.2016 r. W dniu 21.12.2016 r. wypisano pacjentkę do domu z zaleceniami: kontroli u lekarza prowadzącego z wynikiem badań hist- pat.

W styczniu 2017 r., pojawiło się krwawienie z dróg rodnych i konieczna była reoperacja wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy, która miała miejsce 08.01.2017 r. oraz dwukrotne przetaczanie krwi. Ostatecznie pacjentka wypisana została ze szpitala w dniu 22.01.2017 r.

Z uwagi na fakt, że pacjentka w trakcie pobytu w szpitalu musiała stale leżeć, zdiagnozowano u niej: niewydolność żyły odpiszczelowej oraz niewielkie żylaki na podudziu kończyny lewej, oraz pogłębioną lordozę lędźwiową, pogłębioną kifozę piersiową oraz skrzywienie z rotacją trzonów kręgów.

W dniu 03.08.2017 r. pacjentka poddała się operacji usunięcia żyły odpiszczelowej lewej metodą Babcocka, usunięcia żyły Giacominiego oraz usunięcia żylaków goleni lewej. Zabieg wykonano w Prywatnym Centrum Medycznym w R.

 

Stanowisko Pełnomocnika Pani A.:

Pełnomocnik Pani A. zarzucił dr Z. że:

• nie zdiagnozował niewłaściwego położenia ciąży w trakcie wizyt Pacjentki w dniu 28.08.2016 r. i 19.09.2016 r.;
• odesłał Pacjentkę do domu po wizycie 27.09.2016 r. i przepisał jej leki podtrzymujące ciążę, zamiast niezwłocznie skierować ją do szpitala, z uwagi na fakt niewłaściwej lokalizacji ciąży.

Pełnomocnik wskazał, że powyższe spowodowało, że ciąża nadal rozwijała się. Pacjentka zgłosiła się do szpitala tydzień później już w stanie zagrożenia życia, zaś jej dalsze leczenie było długotrwałe i dramatyczne – m.in pacjentka ponad dwa miesiące nosiła w sobie martwy płód. Wobec powyższego Pełnomocnik wniósł o wypłatę na rzecz Pani A. zadośćuczynienia w wysokości 200 000,00 zł. Sprawa została zgłoszona do ubezpieczyciela dr. Z.

Stanowisko Pełnomocnika doktora Z.

W odpowiedzi na postawione zarzuty, Pełnomocnik dr Z wyjaśnił, iż w trakcie wizyt u dr Z. wykonano 3 krotnie badanie USG, co jest procedurą ponadstandardową, gdyż zgodnie z zaleceniem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, pierwsze badania USG powinno się wykonać dopiero w okresie 11- 14 tygodni ciąży. W trakcie badań pacjentki wysunięto podejrzenie nieprawidłowości w przebiegu ciąży, dotyczące nieprawidłowej lokalizacji, w związku z tym pacjentkę skierowano na dodatkowe badania prenatalne celem weryfikacji.

Powikłanie, które wystąpiło u pacjentki, jest niezwykle rzadkie, stanowi około 0,1-0,2% wszystkich ciąż ektopowych (pozamacicznych), które z kolei stanowią około 2% wszystkich ciąż. Pełnomocnik podkreślił, że większość ciąż tego rodzaju stwierdza się u pacjentek po uprzednich cięciach cesarskich, co dodatkowo obniża ryzyko jej wystąpienia u pierworódki. W związku z tym, postawienie rozpoznania ciąży o nieprawidłowej lokalizacji jest bardzo trudne i często wieloetapowe. Sposób postępowania z pacjentką ambulatoryjnie był prawidłowy, tym bardziej, że brak jest w dostępnym piśmiennictwie, standardów postępowania w przypadku ciąży o nieprawidłowej lokalizacji w macicy. Jednocześnie Pełnomocnik stanął na stanowisku, że długość pobytu pacjentki w szpitalu związana była z ciężką patologią ciąży, a nie z czasem, w którym postawiono rozpoznanie. Zróżnicowanie pomiędzy ciążą o niskiej lokalizacji, a zagrażającym poronieniem jest bardzo trudne. Z tego powodu zalecono pacjentce wykonanie kontrolnego badania USG za około 2 tygodnie od ostatniej wizyty.

Opinia biegłego

Dysponując powyższymi wyjaśnieniami oraz dokumentacją medyczną Pani A. w celu ustalenia czy postępowanie dr Z. było prawidłowe i zgodne ze sztuką lekarską wystąpiono o opinię medyczną sporządzoną przez specjalistę położnictwa i ginekologii.

Opiniujący stwierdził, że dr Z. udzielił prawidłowo świadczeń medycznych Pani A.

W trakcie 3 wizyt wykonał 3 badania usg. Zachował się bardzo profesjonalnie – udzielił świadczeń ponad standard. Opiniujący podał, że plamienie o którym wspomina Pełnomocnik, może się zdarzać w ciąży wczesnej i może to być reakcją na implantację jaja płodowego. W trakcie badań wysunięto podejrzenie nieprawidłowego rozwoju ciąży. Zlecono badania prenatalne usg I trymetru, które potwierdziło niskie posadowienie ciąży. Lekarz wystawił skierowanie do Szpitala w dniu 27.09.2016 r. o treści „C1, 11 tyg. zagrażające poronienie ciąży o niskiej lokalizacji w macicy”. Opiniujący podał, że nie jest winą lekarza, że pacjentka zgłosiła się tam dopiero w dniu 03.10.2016 r.

Lekarz orzecznik podał, że ciąża szyjkowa jest rzadką patologią pośród ciąż ektopowych, początkowo może rozwijać się jak prawidłowa w dolnej części jamy macicy zwłaszcza w swych początkach. Potem stopniowo migruje w kierunku kanału szyjki powodując powiększenie szyjki i zmieniając jej anatomię. Rozwój trofoblastu – protoplasty łożyska -zachowuje się jak nowotwór naciekający okoliczne tkanki. Opiniujący wyjaśnił ponadto, że rozwój ciąży pozamacicznej szyjkowej przypomina rozwój nowotworu inwazyjnego szyjki macicy. Objawia się intensywnym krwotokiem w razie pęknięcia i bezpośrednim zagrożeniem życia w wyniku upływu krwi.

Jedyną metodą w dobie wiedzy współczesnej jest terminacja ciąży metodą farmakologiczną przy użyciu KCL oraz Metotreksatu. Jest to postępowania długotrwałe, wyczekujące ale bezpieczne pozwalające uchronić macicę przed całkowitym jej usunięciem. Ciąża pozamaciczna jako patologiczna nie zachowuje się tak jakbyśmy tego oczekiwali. Rozwija się w kanale szyjki lub w dolnym biegunie jamy macicy migrując pod wpływem ciążenia w kierunku kanału szyjki nacieka okoliczne tkanki, deformując je, stwarzając obraz zagrażającego poronienie tj. obrazu migrującego jaja płodowego w kierunku ujścia kanału szyjki. Tylko seryjne badania na polu naukowym mogą prześledzić drogę takiej ciąży a jest to niemożliwe w warunkach udzielania świadczeń leczniczych.

Lekarz orzecznik zwrócił uwagę, że nie sposób od pierwszej wizyty rozpoznać patologię. Jednak lekarz zauważył, że ciąża rozwija się nieprawidłowo wydał skierowanie do szpitala. Dr Z. miał skromną wiedzę o pacjentce bo ciąża 11 tyg. jest bardzo niewielka. Upływ czasu i warunki szpitalne oraz możliwość konsultacji między lekarzami stwarzała większe możliwości w ustaleniu ostatecznego rozpoznania i wyboru właściwej metody leczenia.

W ocenie opiniującego dr Z. postąpił prawidłowo kierując pacjentkę do Szpitala w dniu 27.09.2016 r. Tym samym w opinii lek. orzecznika brak jest związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a następstwami zdrowotnymi Pani A.

Rozstrzygnięcie 

Wobec braku wyczerpania wszystkich przesłanek odpowiedzialności deliktowej Ubezpieczyciel dr Z. odmówił uznania odpowiedzialności i wypłaty jakichkolwiek świadczeń.